Divulgación de Información

Por la presente, doy mi permiso a Cancer Services, sus principales, empleados, defensores de beneficios públicos y agentes para obtener de cualquier fuente, incluidos, entre otros, hospitales, médicos, agencias, proveedores médicos, agencias de servicios sociales y otros, fotocopiar, revisar y divulgar todos los registros y/o información financiera que me concierne, a discreción de Cancer Services, a todas las agencias públicas y/o privadas u otras personas con el propósito de evaluar, solicitar e intentar obtener beneficios públicos o privados para mí y/o mi familia inmediata.

Entiendo que Cancer Services hará todo lo posible para proteger mi identidad e información personal y que solo se divulgará la información necesaria. La cuestión de privacidad entre mi médico o médicos tratantes, cualquier institución, Cancer Services y yo queda por la presente eximida.

Este consentimiento y divulgación están sujetos a revocación por mí o por mi representante legal en cualquier momento, mediante notificación por escrito al Director de Defensa del Paciente, Cancer Services, 3175 Maplewood Ave., Winston-Salem, NC 27103.

Una fotocopia o telecopia (o copia por otros medios electrónicos) de este Recibo o Divulgación de Información ejecutado será válida como el documento originalmente ejecutado.

Nuestra misión es “Mejorar la salud, la vida y la supervivencia.”